Žádost o přijetí | Hospic Štrasburk

Žádost o přijetí vyplňte online ve formuláři níže.

Povinné jsou pouze položky označené (vyžadováno), prosíme vyplňte co nejvíce informací, které nám usnadní zpracování žádosti.

Žádost i jiné aktuální dokumenty si také můžete stáhnout na stránce “ dokumenty ke stažení “ a odeslat poštou nebo e-mailem na sekretariat@hospicstrasburk.cz .

Základní údaje o pacientovi

Jméno a příjmení pacienta (vyžadováno)

Rodné číslo pacienta (vyžadováno)

Adresa pacienta (vyžadováno)

Pojišťovna (vyžadováno)

Rodné příjmení pacienta

Rodinný stav pacienta

Pacient je v současné době

Doplňte údaje o současném pobytu pacienta a datum případné poslední hospitalizace

Pohyblivost

bez hrubších poruchdojde na WCchůze po pokojipoužívá holepoužívá chodítkoinvalidní vozíkupoután na lůžko

Pacient nejeví známky infekčního onemocnění, není léčen psychiatricky, nejsou přítomny významné poruchy komunikace s okolím.

Má pacient vyřízený příspěvek na péči?

NENe, ale žádalo seANO - stupeň I.ANO - stupeň II.ANO - stupeň III.ANO - stupeň IV.

Nejbližší kontaktní osoba, na kterou se můžeme obracet - (příbuzná nebo jiná osoba, kterou pacient určuje jako osobu, které mohou být sdělovány informace ohledně jeho zdravotního stavu a se kterou mohou být řešeny i administrativní otázky spojené s pobytem v hospici).

Jméno a příjmení (vyžadováno)

Telefonní číslo +420 (vyžadováno)

E-mail nejbližší osoby

Vztah k pacientovi

Adresa nejbližší osoby

Praktický lékař

Jméno lékaře

Adresa lékaře

Hospitalizace a diagnóza

Název nemocnice, kde je (byl) pacient hospitalizovaný

Telefon do nemocnice +420

E-mail nemocnice

Souhrn, diagnózy, současný stav:

Nápověda: přiložit epikrízu apod. se zápisem indikace paliativní léčby, dále aktuální stav vědomí, mobilita, p.o. příjem, kontinence, obtíže

Aktuální léky

Dieta

Kdo vyplňuje tuto žádost

Vaše jméno a příjmení (vyžadováno)

Váš telefon (vyžadováno)

Váš email (vyžadováno)

Vztah k pacientovi

Místo

Doplňující informace
Vzkaz

Poučení o principech hospicové péče (vyžadováno)

Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující o principech hospicové péče. Pacient/ka s lůžkovou hospicovou péčí souhlasí a rozhodl/a se pro ni svobodně, po zralém uvážení a řádném poučení. Souhlasím se zpracováním osobních údajů.

Pacient nebo jeho zákonný zástupce souhlasí s tím, aby poskytovatel péče využíval zadané osobní údaje pro svou vnitřní potřebu, pro potřeby vyžadované platnou legislativou, nebo požadavky orgánů veřejné správy v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a nařízením evropského parlamentu (GDPR) č. 679/2016. Poskytovatel služby Hospic Štrasburk deklaruje, že s osobními a citlivými údaji nakládá v souladu se zákonem 679/2016. Údaje budou upotřebeny v sociální a zdravotní dokumentaci, a to v listinné i elektronické podobě.

Pacient souhlasí s úhradou za pobyt dle platného ceníku hospice.

Aktuální lékařskou zprávu (epikrízu se zápisem indikace paliativní léčby, popisu aktuálního zdravotního stavu pacienta) - doručíme: přiložením souboru - nahrát soubormailemosobněpoštoufaxem

- Vložte soubor-1

Vložte soubor-2