Žádost o přijetí

Jméno a příjmení (vyžadováno)

Telefonní číslo +420 (vyžadováno)

E-mail nejbližší osoby

Vztah k pacientovi

Adresa nejbližší osoby

Praktický lékař

Jméno lékaře

Adresa lékaře

Hospitalizace a diagnóza

Název nemocnice, kde je (byl) pacient hospitalizovaný

Telefon do nemocnice +420

E-mail nemocnice

Souhrn, diagnózy, současný stav:

Nápověda: přiložit epikrízu apod. se zápisem indikace paliativní léčby, dále aktuální stav vědomí, mobilita, p.o. příjem, kontinence, obtíže

Aktuální léky

Dieta

Kdo vyplňuje tuto žádost

Vaše jméno a příjmení (vyžadováno)

Váš telefon (vyžadováno)

Váš email (vyžadováno)

Vztah k pacientovi
—Ošetřující lékařPraktický lékařPříbuznýSám pacient

Místo

Doplňující informace
Vzkaz

Poučení o principech hospicové péče (vyžadováno)

Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující o principech hospicové péče. Pacient/ka s lůžkovou hospicovou péčí souhlasí a rozhodl/a se pro ni svobodně, po zralém uvážení a řádném poučení. Souhlasím se zpracováním osobních údajů.

Pacient nebo jeho zákonný zástupce souhlasí s tím, aby poskytovatel péče využíval zadané osobní údaje pro svou vnitřní potřebu, pro potřeby vyžadované platnou legislativou, nebo požadavky orgánů veřejné správy v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů. Poskytovatel služby Hospic Štrasburk deklaruje, že s osobními a citlivými údaji nakládá v souladu se zákonem. Údaje budou upotřebeny v sociální a zdravotní dokumentaci, a to v listinné i elektronické podobě.

Pacient souhlasí s úhradou za pobyt dle platného ceníku hospice.

Aktuální lékařskou zprávu (epikrízu se zápisem indikace paliativní léčby, popisu aktuálního zdravotního stavu pacienta) – doručíme: přiložením souboru – nahrát soubormailemosobněpoštoufaxem

– Vložte soubor-1

Vložte soubor-2