Žádost o přijetí

Základní údaje o pacientovi

Jméno a příjmení pacienta (vyžadováno)

Rodné číslo pacienta (vyžadováno)

Adresa pacienta (vyžadováno)

Pojišťovna (vyžadováno)
—111 – Všeobecná zdravotní pojišťovna201 – Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky205 – Česká průmyslová zdravotní pojišťovna207 – Odborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví209 – Zaměstnanecká pojišťovna Škoda211 – Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky213 – Revírská bratrská pokladna

Rodné příjmení pacienta

Rodinný stav pacienta
—Ženatý / VdanáSvobodnýRozvedený / rozvedenáVdovec / vdovaRegistrovaný partner

Pacient je v současné době
—domave zdravotnickém zařízeníjinde (adresa, telefon, popř. název zařízení)

Doplňte údaje o současném pobytu pacienta a datum případné poslední hospitalizace

Pohyblivost

bez hrubších poruchdojde na WCchůze po pokojipoužívá holepoužívá chodítkoinvalidní vozíkupoután na lůžko

Pacient nejeví známky infekčního onemocnění, není léčen psychiatricky, nejsou přítomny významné poruchy komunikace s okolím.

Má pacient vyřízený příspěvek na péči?

NENe, ale žádalo seANO – stupeň I.ANO – stupeň II.ANO – stupeň III.ANO – stupeň IV.

Nejbližší kontaktní osoba, na kterou se můžeme obracet – (příbuzná nebo jiná osoba, kterou pacient určuje jako osobu, které mohou být sdělovány informace ohledně jeho zdravotního stavu a se kterou mohou být řešeny i administrativní otázky spojené s pobytem v hospici).

Jméno a příjmení (vyžadováno)

Telefonní číslo +420 (vyžadováno)

E-mail nejbližší osoby

Vztah k pacientovi

Adresa nejbližší osoby

Praktický lékař

Jméno lékaře

Adresa lékaře

Hospitalizace a diagnóza

Název nemocnice, kde je (byl) pacient hospitalizovaný

Telefon do nemocnice +420

E-mail nemocnice

Souhrn, diagnózy, současný stav:

Nápověda: přiložit epikrízu apod. se zápisem indikace paliativní léčby, dále aktuální stav vědomí, mobilita, p.o. příjem, kontinence, obtíže

Aktuální léky

Dieta

Kdo vyplňuje tuto žádost

Vaše jméno a příjmení (vyžadováno)

Váš telefon (vyžadováno)

Váš email (vyžadováno)

Vztah k pacientovi
—Ošetřující lékařPraktický lékařPříbuznýSám pacient

Místo

Doplňující informace
Vzkaz

Poučení o principech hospicové péče (vyžadováno)

Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující o principech hospicové péče. Pacient/ka s lůžkovou hospicovou péčí souhlasí a rozhodl/a se pro ni svobodně, po zralém uvážení a řádném poučení. Souhlasím se zpracováním osobních údajů.

Pacient nebo jeho zákonný zástupce souhlasí s tím, aby poskytovatel péče využíval zadané osobní údaje pro svou vnitřní potřebu, pro potřeby vyžadované platnou legislativou, nebo požadavky orgánů veřejné správy v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů. Poskytovatel služby Hospic Štrasburk deklaruje, že s osobními a citlivými údaji nakládá v souladu se zákonem. Údaje budou upotřebeny v sociální a zdravotní dokumentaci, a to v listinné i elektronické podobě.

Pacient souhlasí s úhradou za pobyt dle platného ceníku hospice.

Aktuální lékařskou zprávu (epikrízu se zápisem indikace paliativní léčby, popisu aktuálního zdravotního stavu pacienta) – doručíme:přiložením souboru – nahrát soubormailemosobněpoštoufaxem

– Vložte soubor-1

Vložte soubor-2