Žádost o přijetí

Žádost o přijetí vyplňte online ve formuláři níže.

Povinné jsou pouze položky označené (vyžadováno), prosíme vyplňte co nejvíce informací, které nám usnadní zpracování žádosti.

Žádost i jiné aktuální dokumenty si také můžete stáhnout na stránce “ dokumenty ke stažení “ a odeslat poštou nebo e-mailem na sekretariat@hospicstrasburk.cz .

V případě dotazů kontaktujte v pracovní době recepci tel: 283105511 nebo sociální pracovnici tel: 283105576

    Základní údaje o pacientovi

    Pohyblivost

    Pacient nejeví známky infekčního onemocnění, není léčen psychiatricky, nejsou přítomny významné poruchy komunikace s okolím.

    Má pacient vyřízený příspěvek na péči?

    Nejbližší kontaktní osoba, na kterou se můžeme obracet - (příbuzná nebo jiná osoba, kterou pacient určuje jako osobu, které mohou být sdělovány informace ohledně jeho zdravotního stavu a se kterou mohou být řešeny i administrativní otázky spojené s pobytem v hospici).

    Praktický lékař

    Hospitalizace a diagnóza

    Nápověda: přiložit epikrízu apod. se zápisem indikace paliativní léčby, dále aktuální stav vědomí, mobilita, p.o. příjem, kontinence, obtíže

    Kdo vyplňuje tuto žádost

    Poučení o principech hospicové péče (vyžadováno)

    Aktuální lékařskou zprávu (epikrízu se zápisem indikace paliativní léčby, popisu aktuálního zdravotního stavu pacienta) - doručíme:

    - Vložte soubor-1